La terapia con anticoagulanti orali di nuova generazione nella fibrillazione atriale

LE 10 DOMANDE PIU’ FREQUENTI POSTE DAI PAZIENTI.

La terapia con farmaci anticoagulanti è ad oggi la più efficace difesa nei confronti dell’ictus cerebrale che si può manifestare, con vari gradi di probabilità, nel paziente con tale aritmia. L’ictus come conseguenza della fibrillazione atriale è generalmente più esteso e foriero quindi di un maggior grado d’invalidità. A tale scopo, da quando questo stretto legame è stato dimostrato, il Paziente deve eseguire una terapia preventiva specifica a base di una classe di farmaci che hanno la capacità di ridurre il potere coagulativo del sangue ad un livello tale da consentire una residua efficace protezione in caso di emorragia e da proteggere la circolazione cerebrale da emboli ( impurità presenti in circolo ) responsabili poi del danno cerebrale. Fino ad alcuni anni orsono l’unica classe di farmaci a disposizione per tale scopo era costituita da farmaci antagonisti della Vit K noti con il nome commerciale di Coumadin e Sintrom. Purtroppo una delle maggiori limitazioni di tali farmaci era legata all’estrema labilità nell’assorbimento e nella loro stabilità in circolo che obbligava il Paziente ad eseguire periodicamente, mediamente ogni 20 gg, dei controlli ematici ( INR / PT ) in seguito ai quali stabilire di volta in volta il dosaggio. Non solo, ma tutti gli alimenti ad alto contenuto di Vit. K ( naturale antidoto ), come ad esempio le verdure a foglia larga, dovevano essere banditi o comunque centellinati; la stessa cosa si presentava nell’assunzione di molti farmaci di uso comune ( ad esempio gli antinfiammatori / antidolorifici, i cortisonici, molti antibiotici e così via ) obbligando i Pazienti a prelievi ravvicinati ed esponendoli ad un maggior rischio di sanguinamento. Ma al contempo tutte queste variabili incidevano anche in senso opposto, ossia in un’oscillazione del grado di protezione cerebrale che si rifletteva in una minore copertura dal danno cerebrale. Da qualche anno invece, con alle spalle una importante letteratura, basata su studi clinici che hanno coinvolto migliaia di pazienti, sono entrati nell’uso comune una nuova classe di farmaci denominati NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI o NAO o DOAC ( come acronimo ) che sono essenzialmente riconducibili a 4 molecole ( DABIGATRAN, RIVAROXABAM, APIXABAN ed EDOXABAN ). Le principali caratteristiche farmacologiche, che li differenziano dai loro predecessori, sono una rapida insorgenza d’azione ( alcune ore ) ed un’altrettanto rapida scomparsa dal circolo ( mediamente 24 ore ) così come una loro scarsa interazione con altri farmaci o alimenti. Studi di confronto rispetto alla vecchia classe hanno oramai definitivamente dimostrato un’efficacia quantomeno analoga a fronte di una maggiore sicurezza rispetto al loro più temibile effetto collaterale dato dall’emorragia cerebrale.

Nello studio di Cardiologia e di Medicina di Base afferissce pertanto un numero importante di pazienti che devono confrontarsi con queste classi di farmaci ( per fare un esempio nella Regione Emilia Romagna, al 2014,  l’1,9% della popolazione assumeva anticoagulanti orali) e pertanto molte sono le domande che ci vengono poste durante le viste. Abbiamo pensato quindi di riassumere le 10 domande più frequenti, relative esclusivamente ai nuovi anticoagulanti orali ( che per semplicità da qui in poi chiameremo con il termine di NAO ), come di seguito esposto.

D1. Dottore ho una fibrillazione atriale, ci sono controindicazioni assolute al loro utilizzo ?

R1. Sebbene i NAO siano una classe di farmaci sicura ci sono diverse situazioni nelle quali non possono essere prescritti. Tali situazioni sono:

 

• Presenza di valvole cardiache di tipo meccanico sia aortiche che mitraliche
• Presenza di protesi biologiche ( relativamente ai primi tre mesi dal loro impianto )
• Procedure di valvuloplastica ( relativamente ai primi tre / sei mesi dal loro impianto )
• Presenza di stenosi mitralica di grado moderato-severo
• Gravidanza
• Insufficienza renale e/o epatica severa
• Tendenza al sanguinamento
• Piastrinopenia o anemia di grado severo

D2. Dottore come faccio a sapere se sono eleggibile a questo tipo di terapia ?

R2. Fatto salvo le controindicazioni assolute, l’idoneità alla prescrizione dei NAO  passa attraverso l’utilizzo di una tabella a punteggio ( score ) che ne stabilisce non solo l’eleggibilità ma ne indica contestualmente, in base al punteggio raggiunto, il rischio di eventi tromboembolici ad un anno senza terapia. Tale tabella, di seguito illustrata, è nota con il complesso nome di CHA2DS2-VASC Score. Un punteggio uguale ad 1 o sup ad 1 nel sesso femminile rende il paziente eleggibile all’uso dei NAO. Lo score è anche scaricabile da internet con la funzione di calcolo integrato del rischio di sviluppare un ictus ad un anno, al seguente indirizzo: http://clincalc.com/Cardiology/Stroke/CHADSVASC.aspx

 

FATTORE DI RISCHIO	PUNTEGGIO	PROBABILITA’ ANNUALE DI ICTUS
Età 65-74 aa	+1	Punteggio:
Età Sup o uguale a 75 aa	+2	0: rischio di ictus pari allo 1,9%
Sesso femminile	+1	1: rischio di ictus pari allo 2,8%
Scompenso cardiaco	+1	2: rischio di ictus pari allo 4,0%
Ipertensione arteriosa	+1	3: rischio di ictus pari allo 5,9%
Pregresso ictus / TIA	+2	4: rischio di ictus pari allo 8,5%
Vasculopatia periferica	+1	5: rischio di ictus pari allo 12,5%
Diabete mellito	+1	6: rischio di ictus pari allo 18,8%

 

 

 

D3. Dottore ho un flutter atriale, devo lo stesso assumere i NAO ?

R3. Quanto detto in termini di indicazioni, controindicazioni ed eleggibilità di prescrizione per la fibrillazione atriale vale in modo assoluto anche per il flutter atriale, indipendentemente dal modo e dalla durata in cui le due aritmie si manifestino ( forme acute, parossistiche o croniche )

 

D4. Dottore con la sua ricetta posso andare in farmacia ed acquistare il farmaco?

R4. La rimborsabilità del farmaco si ottiene solo con la stesura di una sorta di permesso definito PIANO TERAPEUTICO che alcuni medici specialisti ( cardiologi, internisti, neurologi, medici di PS ) appartenenti al SSN possono redigere. Il PT verrà ovviamente redatto solo a patto che tutti i requisiti sopraelencati siano rispettati ed ha durata generalmente pari ad un anno

 

D5. Dottore ho ottenuto il tanto agognato piano terapeutico, cosa devo fare ?

R.5 Il piano terapeutico, che generalmente ha validità annuale, deve essere portato al proprio Medico Curante per la sua attivazione, senza la necessità, come avveniva in passato, di recarsi presso la farmacia del proprio presidio ospedaliero. Tale piano terapeutico rende disponibile al paziente il farmaco prescritto per 52 settimane al termine delle quali non sarà più erogabile dal servizio sanitario fatto salvo un suo rinnovo. Attenzione però che il primo mese vengono consegnate due confezioni e gli altri mesi una sola. Ricordarsi sempre di richiedere, per tempo, prima della scadenza del piano terapeutico, un nuovo appuntamento al centro prescrittore per il suo rinnovo portando sempre analisi di laboratorio che siano state eseguite al massimo nei tre mesi precedenti, fatto salvo diversa indicazione

 

D6. Dottore ho smesso la vecchia terapia anticoagulante e sono passato ai NAO;  mi hanno detto tutti che non devo più fare controlli analisi; è vero?

R6. La terapia con i NAO, sebbene estremamente più semplice, rispetto alla classe precedente, impone comunque dei controlli seriati nel tempo relativi quantomeno alla funzionalità renale, epatica ed all’emocromo. Infatti una riduzione della funzionalità renale, come ad esempio può avvenire nell’anziano nei periodi estivi per disidratazione,  può associarsi ad una maggiore concentrazione del farmaco in circolo rendendolo pericoloso. Non è invece assolutamente necessario eseguire la determinazione del PT / INR.

 

D7. Dottore ho limitazioni nel tipo di alimenti o nella contemporanea assunzione di altri farmaci ? Devo prendere il farmaco a stomaco pieno o a stomaco vuoto?

R7. Per quanto concerne gli alimenti non ci sono controindicazioni qualitative, per i farmaci ci sono invece alcune attenzioni nell’uso concomitante di altri farmaci gastroprotettori o antiaritmici. Per tale ragione bisogna sempre far presente al medico prescrittore del piano terapeutico tutta la terapia seguita anche relativa ad altre patologie. Per la loro assunzione non ci sono particolari attenzioni fatto salvo che le capsule a base di DABIGATRAN non possono essere aperte e vanno ingerite con un bicchiere d’acqua, mentre lo XARELTO  deve essere assunto a stomaco pieno. Nelle tre ore successive all’assunzione del farmaco, qualunque esso sia, bisogna evitare il contestuale uso di lassativi.

 

D8. Dottore mi sono dimenticato di prendere il farmaco, cosa devo fare ?

R8 La mancata assunzione di una dose del farmaco automaticamente espone il Paziente a rischio di eventi tromboembolici e deve essere quindi evitata. Qualora tuttavia ciò dovesse capitare ci si può regolare secondo il seguente schema:

La dose mancante può essere assunta fino a 6 ore dopo per i farmaci che si prendono ogni 12 ore ( Pradaxa, Eliquis /Apixaban,) e fino a 12 ore dopo per i farmaci in mono somministrazione ( Xarelto, Lixiana ). Dopo tali orari la dose va saltata.

 

D9. Dottore non ricordo con esattezza se ho preso o meno la terapia e forse per sbaglio ho preso due compresse, devo andare al PS ?

R9. In caso di assunzione di una dose doppia per i farmaci che si assumono ogni 12 ore ( Pradaxa, Eliquis, )

saltare la dose successiva, mentre per quelli in mono somministrazione ( Xarelto, Lixiana ) continuare la terapia senza modifiche. Cosa fare in caso d’incertezza sulla reale assunzione della dose? Per i farmaci che si assumono ogni 12 ore ( Pradaxa, Eliquis, ) nessuna dose aggiuntiva, mentre per quelli in mono somministrazione ( Xarelto, Lixiana ) assumere una dose aggiuntiva.

 

D10.Dottore devo togliere un dente, come devo fare con la terapia? Devo fare un periodo di terapia sostitutiva con l’eparina sottocute ?

R10. Il rapido metabolismo di questa nuova classe di farmaci non comporta le complicate “terapie ponte” con l’eparina sottocute. Per valutare la sospensione e la ripresa successiva della terapia si valutano essenzialmente due elementi: il primo è il tipo di chirurgia o manovra diagnostica alla quale ci si deve sottoporre valutandone in pratica il rischio emorragico, mentre il secondo elemento è determinato dalla funzionalità renale. La valutazione contemporanea di questi due elementi porta ad un iter decisionale che può essere schematicamente descritto secondo quanto di seguito riportato:

In caso si dovessero rendere necessarie procedure diagnostiche invasive o interventi chirurgici con basso rischio emorragico ( estrazione dentale fino a tre denti, chirurgia paradentale, impianti odontoiatrici, interventi di cataratta o di glaucoma, chirurgia cutanea minore, endoscopie con o senza biopsia ) comportarsi come segue:

• Buona funzionalità renale:  sospendere NAO 24 ore prima dell’intervento
• Ridotta funzionalità renale: sospendere NAO 36-48 ore prima dell’intervento
• Il farmaco può essere nuovamente assunto 6-8 ore dopo il termine della procedura.

In caso si dovessero rendere necessari interventi chirurgici ad aumentato rischio emorragico comportarsi come segue:

• Sospendere NAO 48 ore prima dell’intervento (comunque da concordarsi con il chirurgo / anestesista )
• Il farmaco può essere nuovamente assunto dopo 48 ore (comunque da concordarsi con il medico operatore )

Rimane comunque indispensabile, da parte del medico curante, una valutazione attenta e personalizzata, della terapia con NAO che ovviamente tenga conto non solo delle linee guida internazionali, dei vari score e tabelle di rischio ma anche e soprattutto della singolarità del paziente, della sua fragilità, età e capacità di gestire domiciliarmente una terapia solo all’apparenza più semplice rispetto ad un recente passato.  Al Paziente invece si chiede di non assumere il farmaco con  superficialità ma con rigore, specie temporale, e di fare sempre riferimento al proprio Curante per ogni dubbio o situazione che in qualche modo possa interferire con la terapia stessa.

BIBLIOGRAFIA

2018 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

The 2018 European Heart Rythm Association Practical Guide on use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Hearth Journal ( 2018 ) 00, 1-64

Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11 th Edition 2016

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)

 

The 2018 European Heart Rythm Association Practical Guide on use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Hearth Journal ( 2018 ) 00, 1-64

 

2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes